Автоматизация работы с ОМС/ДМС в 1С: Медицина: Настройка правил тарификации услуг по полисам и формирование реестров для страховых компаний

1. Зачем нужна автоматизация ОМС/ДМС в медицинской организации

Современная медицинская организация ежедневно сталкивается с огромным объёмом данных по пациентам, услугам, полисам и страховым случаям. Ведение этих процессов вручную приводит к ошибкам, задержкам и потере времени персонала.

Конфигурации 1С: Медицина позволяет автоматизировать весь цикл работы с медицинскими услугами — от регистрации пациента и проверки его полиса до формирования отчётных реестров для ТФОМС и СМО.

Основные преимущества автоматизации:

1.               Снижение количества ручных операций и ошибок при учёте оказанных услуг.

2.               Ускорение расчёта стоимости оказанных услуг по ОМС и ДМС.

3.               Прозрачность взаимодействия со страховыми компаниями.

4.               Можно настраивать тарифы и правила включения услуг в реестры.

Автоматизация данного процесса экономит время бухгалтерии и отдела статистики, но еще позволяет своевременно получать денежные средства от страховщиков, что напрямую влияет на финансовую  устойчивость организации.

2. Настройка правил тарификации услуг по полисам в программе 1С:Медицина

Ключевым элементом работы с ОМС и ДМС в 1С: Медицина является система тарифов, определяющая, по каким правилам рассчитывается стоимость оказанных медицинских услуг.

2.1. Создание тарифных планов

В справочнике «Тарифные соглашения» настраиваются тарифные соглашения, привязанные к условиям оказания медпомощи, к услугам или к группам ВМП. Для каждого плана можно указать:

1. список услуг;
2. базовую ставку по региону(НФЗ);
3. порядок округления и расчёта по количеству;
4. коэффициенты и надбавки (например, коэффициент приведения НФЗ).

2.2. Настройка правил расчёта

Для удобства создаются правила тарификации, которые автоматически определяют нужный тариф при регистрации оказания услуги.
Например:

Если полис ОМС, а услуга относится к амбулаторной помощи — применяется тариф по программе ОМС и берется стоимость оказания услуги.

Указание цен по ОМС

А если пациент будет лежать в дневном стационаре, то необходимо настроить КСГ и КПГ. И по данным коэффициентам будет происходить расчет стоимость законченного случая.

Пример заполнения КСГ для расчета стоимости

Всё это позволяет избежать ручного выбора тарифов и обеспечивает корректность расчётов даже при сложных условиях обслуживания.  

3. Формирование и выгрузка реестров для страховых компаний в 1C:Медицина

После оказания услуг и расчёта их стоимости наступает важный этап — формирование реестров для передачи в ТФОМС, а после в СМО. В 1С: Медицина этот процесс полностью автоматизирован.

3.1. Формирование реестров

Система позволяет собрать все оказанные услуги за отчётный период, сгруппировать их по страховым компаниям и видам помощи, и на основании данных сформировать реестр ОМС.
Реестры включают:

1. данные о пациенте и его полисе;
2. коды и даты оказанных услуг;
3. расчётные суммы по тарифу;
4. сведения о медицинском учреждении и исполнителях.

Пример реестра ОМС

3.2. Проверка и выгрузка

Перед отправкой реестр проходит автоматическую проверку:

1. корректность кодов услуг и диагнозов;
2. отсутствие дублирующих записей.

После проверки документ выгружается в формате, утверждённом ТФОМС (XML), и может быть передан через электронные каналы связи(например, через VipNet).

Менеджер реестров счетов ОМС

Автоматизация работы с ОМС и ДМС в 1С: Медицина делает процесс расчёта и отчётности прозрачным, быстрым и надёжным. Настроив тарифы один раз, организация получает инструмент, который минимизирует рутинные задачи и обеспечивает финансовую дисциплину.

Наша компания обладает экспертизой в области внедрения и настройки решений на платформе 1С, включая автоматизацию процессов по ОМС и ДМС в 1С.Медицина.

С нашей помощью вы сможете выстроить единый, прозрачный и контролируемый процесс взаимодействия с ТФОМС и СМО - от оказания услуги до получения оплаты.

Специалист компании ООО "Кодерлайн"
Александр Самойлов